אנשים מבוגרים, ולעיתים גם צעירים, מגיעים למצב בו הם זקוקים לסיוע מלא בחיי היום יום – מצב כזה מגדיר אותם בתור חולים סיעודיים. האפיון של חולה סיעודי מלבד לעצם היותו אדם בוגר או חולה, קשור לאו דווקא בממצאים גופניים אלא גם נפשיים. אדם סיעודי יכול להיות אדם שעבר תאונת דרכים, מצבים רפואיים כמו שטף דם במוח, אלצהיימר, דמנציה, נכות ואחרים. איך ייעוץ ביטוח סיעודי קשור לזה? נסביר מיד.
מהו ביטוח סיעודי?
לפני שנרחיב על ייעוץ ביטוח סיעודי, מהו בכלל ביטוח סיעודי? ביטוח סיעודי היא פוליסת ביטוח דרך חברות הביטוח או דרך קופות החולים. הפוליסה נוצרה כדי לתת רשת הגנה לכל מי שמוגדר סיעודי. ההגדרה של סיעודי נפוצה יותר עם אוכלוסיית הגיל השלישי, אבל למעשה ישנם מקרים בהם אדם הופך לסיעודי גם בגילאים צעירים. ביטוח סיעודי פרטי הוא תחת פיקוח משרד הרווחה, והוא בא לתת מענה כמו סיוע כלכלי, מטפל צמוד, רכישת תרופות, רכישת מכשירים רפואיים, טיפולים ולמעשה כל מה שנדרש לאותו אדם בהתאם למצבו.
אדם סיעודי או חולה סיעודי הוא אדם הסובל מבעיות רפואיות, ואותן בעיות מונעות ממנו לתפקד באופן חלקי או מלא ביום יום. ברוב המקרים אדם סיעודי נזקק לעזרה בביצוע פעולות שגרתיות כמו להתלבש, לאכול, לקום ועוד. חולה סיעודי הוא אדם שמצבו הבריאותי ירוד כתוצאה ממחלה, ליקוי גופני או ליקוי מנטלי. ההגדרה של חולה סיעודי לפי החוק הוא אדם העונה לאחד מהמצבים הבאים: אותו אדם מרותק לכיסא גלגלים, אותו אדם מרותק למיטה, חוסר שליטה בסוגרים, קושי ללכת, אדם הנזקק לסיוע בביצוע פעולות יומיומיות. ישנה הגדרה נוספת והיא חולה סיעודי מורכב, חולה סיעודי מורכב הוא אדם שמלבד לפרטים שציינו, חייב השגחה צמודה.
ההבדלים בין ביטוח סיעודי פרטי לממלכתי
ביטוח סיעודי פרטי הוא ביטוח שניתן לרכוש דרך חברות הביטוח השונות. מנגד, ביטוח סיעודי ממלכתי הוא מכופף לחוק הבריאות וניתן לממש אותו דרך קופות החולים השונות בשילוב ביטוח לאומי. המשמעות של ביטוח סיעודי ממלכתי הוא שבמקרה שאדם הגיע למצב סיעודי, הוא יקבל את המינימום לפי החוק מטעם הביטוח הלאומי. לצערנו כבר מניסיון עבר וגם עד היום ניתן לראות אנשים שמתקשים להתקיים מהקצבה הסיעודית שביטוח לאומי נותן. ביטוח לאומי פועל לפי מתן פיצוי בגובה המינימלי בו אותו אדם יוכל להתקיים – אך מה קורה כאשר הביטוח הסיעודי אינו מספק? במקרים כאלה תצטרכו להוציא כסף מכיסכם הפרטי.
מנגד, ביטוח סיעודי פרטי הוא עם הרחבות ומעניק לכם מרחב לנשימה. ביטוח סיעודי פרטי ניתן על ידי חברות הביטוח השונות ועליכם כמובן להיות מבוטחים. בהתאם לפוליסה בה בחרתם, הפיצוי יהיה בהתאם. ישנן פוליסות יקרות אשר מעניקות לכם כיסוי רחב, ואחרים כיסוי פחות רחב. מה שבטוח הוא, ביטוח סיעודי דרך חברות ביטוח פרטיות אמנם יקר יותר אך דואג לכם בכדי למלא את כל הצרכים שלכם.
ייעוץ ביטוח סיעודי – תנאי זכות
לא כל אדם זכאי לקבלת קצבת סיעוד או מימון דרך חברה פרטית, לעיתים יש "אותיות קטנות" הן דרך ביטוח לאומי והן דרך חברות הביטוח השונות. התנאים לקבלת מימון עבור אדם סיעודי הם מורכבים ומונים את הדברים הבאים:
- גיל – אם הגעתם לגיל פרישה ואתם תושבי ישראל, לאחר מכן תוכלו להיות זכאים לגמלת סיעוד, הן כאשר מדובר על עליה לפי חוק השבות, או קבלת סל קליטה ממשרד הקליטה.
- הכנסות – לצערנו (בביטוח לאומי) יש תנאי הכרחי לקבלת קצבת סיעוד/גמלת סיעוד והוא בהתאם להכנסות שלך או של בת זוגתך. חישוב ההכנסות הוא לפי שלושת החודשים האחרונים להגשת התביעה. בקצרה, אם אדם יחיד מרוויח מתחת ל-11,870 ש"ח יהיה זכאי לגמלה מלאה, אם אותו אדם מרוויח יותר ועד 17,805 יהיה זכאי לגמלה מופחתת, אם אותו אדם מרוויח יותר מ-17,805 ש"ח לא יהיה זכאי לגמלה. כאשר מדובר על זוג, כאשר השניים מרוויחים יחדיו עד 17,805 יהיו זכאים לגמלה מלאה, עד 26,708 יהיו זכאים לגמלה מופחתת בשיעור של 50% ומעל 26,708 אינם זכאים לגמלה.
- סיוע – אותו אדם זקוק לסיוע של אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות (לבוש, רחצה, אוכל, הפרשות ואחרים).
- השגחה – אותו אדם זקוק להשגחה בתוך הבית.
- מגורים – אם אדם גר בביתו או בדיוק מוגן יהיה זכאי לגמלת סיעוד.
הגשת בקשה לקצבת סיעוד
כדי לקבל קצבת סיעוד עליכם יהיה לבחון האם אתם זכאים בהתאם לתנאים של אותה חברת ביטוח או ביטוח לאומי. לאחר מכן, יש למלא את התביעה בצירוף מסמכים רפואיים ותלושי שכר. אם אושרה הקצבה, תהיה זכאי לקצבת סיעוד בהתאם לרמה (מ-1 עד 6) ובהתאם לרמת התלות. במקרה בו נדחתה הבקשה שלכם תוכלו להגיש ערעור, כמו כן אם יש החמרה במצבכם הרפואי ניתן להגיש בקשה לבדיקה חדשה. עכשיו הגיע הזמן להסביר למה אנחנו צריכים ייעוץ ביטוח סיעודי.
למה צריך ייעוץ ביטוח סיעודי?
יועץ ביטוח סיעודי הינו בעל מקצוע אשר מכיר לעומק את הפוליסות המוצעות תחת ביטוח סיעודי, מבין את המרכיבים של כל פוליסה ויוכל לייעץ לכם בבחירת פוליסה וכמו כן, התמודדות עם דחיית בקשה. במקום בו אדם מגיע למצב סיעודי, זה עשוי להוות לא רק כאב עצום על המשפחה, אלא גם נטל. הרי החיים ממשיכים, וצריך לפרנס את הבית ועדיין, אותו אדם זקוק להשגחה. בשביל לטפל באדם סיעודי נדרשת השקעה כספית גדולה, וכאשר אתם מבוטחים בביטוח מתאים תוכלו לקבל את כל הצרכים הרפואיים והטיפולים הנדרשים לאותו אדם. התפקיד של היועץ הוא לסייע לכם בבחירת הביטוח, לבחון האם כבר קיים ביטוח סיעודי וכמו כן, לפרט לכם בדיוק את הפוליסה בצורה ברורה ומובנית.
