אדם סיעודי זקוק לטיפול במשך עשרים וארבע שעות ביממה. בני משפחתו, האחראים לו, צריכים לשכור עבורו מטפל צמוד בעלות גבוהה. אם מצבו דורש אשפוז במוסד מתאים, סכום ההוצאות החודשיות גדול אף יותר.
מבחינת חוק הבריאות הממלכתי, האחריות על הטיפול באדם סיעודי מוטלת על בני המשפחה. אשפוז במוסד אינו כלול סל הבריאות.
על פי חוק הסיעוד, מטפל מטעם המוסד לביטוח לאומי נשלח לביתו של החולה למשך שלוש שעות בלבד, חמישה ימים בשבוע. שירות זה ניתן לאנשים בגיל מסוים שההכנסה שלהם קטנה. משפחות במצב כלכלי קשה במיוחד מקבלות סיוע נוסף בדמות תוספת תקציבית.
לאור הדברים, ברור מדוע רבים הם האנשים המעדיפים לעשות ביטוח סיעודי לכל צרה שלא תבוא. במסגרת הפרמיה שקונה המבוטח, הוא משלם סכום כלשהו בכל חודש ואם נוצר מצב שהוא הפך להיות סיעודי, חברת הביטוח תממן את האשפוז במוסד המתאים או את הטיפול הצמוד שיזדקק לו בביתו.
מצב סיעודי
המדד המקובל לקביעת מיהו אדם סיעודי הוא באמצעות בחינה הבודקת את יכולתו של החולה לבצע שש פעולות בסיסיות ויומיומיות, בכוחות עצמו. אם הוא אינו מצליח לעשות לפחות ארבע מתוכן לבד, מצבו יוגדר כסיעודי. ביצוע של רק חמישים אחוז מהפעולה ייחשב ככישלון.
שש הפעולות הנבדקות הן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ללא עזרה, לשלוט על הסוגרים, לנוע באופן עצמאי ולשלוט על הסוגרים. הבדיקה נערכת, לרוב, בביתו של החולה. מי שסובל מתשישות נפש ייחשב כסיעודי ללא קשר לתוצאות הבחינה.
סוגי הביטוחים הסיעודיים
קופות החולים מבטחות את חבריהן בביטוח סיעודי קבוצתי (שיפוי). על פי הפוליסה של הביטוח הזה החזר הוצאות במקרה של מצב סיעודי הדורש טיפול, יהיה בכפוף להמצאת קבלות. גם כך לא ניתן החזר מלא מאחר ודמי ההשתתפות העצמית הם גבוהים. לביטוח הקבוצתי יש יתרון גדול הבא לידי ביטוי במחירו הזול.
הביטוח הנעשה בחברות הפרטיות הוא ביטוח אישי. בשונה מהקבוצתי, אין צורך בהצגת קבלות על מנת לקבל החזר של ההוצאות, במקרה הצורך. ההשתתפות העצמית אינה באה לידי והתשלומים על הטיפולים מוחזרים במלואם על ידי חברת הביטוח.
המסקנה היא שהביטוח האישי טוב יותר ומעניק כיסוי נרחב למבוטח במקרה הצורך. חשוב לציין שמחירו גבוה יותר מהביטוח הקבוצתי שמוכרות קופות החולים. נקודה חשובה נוספת: בביטוח האישי שנערך באופן פרטי, המבוטח ייאלץ לדווח על מצב בריאות ולהיבדק. הדבר נעשה על מנת שהחברה המבטחת לא תפסיד בעסקה. שכן, אדם חולה הנמצא במצב קרוב לסיעודי, לא יישלם מספיק וכבר יהיה זכאי למימון טיפולים על פי המתחייב בפוליסה. בביטוחים הקולקטיביים אין החברה יודעת בוודאות מה מצבו הרפואי של המבוטח.
יש כפל ביטוחים או לא?
על פניו נראה שכן. אולם, במצב הקיים כיום, שבו הביטוח הקבוצתי הנרכש בקופות החולים אינו מכסה את מלוא ההוצאות להן יזדקק אדם שיגיע למצב סיעודי, נראה שאין מנוס מלרכוש ביטוח אישי מחברה פרטית שייתן כיסוי מלא.
זאת ועוד. הביטוח הקבוצתי מוגבל בזמן. אם נוצר מצב שהמבוטח יהיה זכאי להחזר הוצאת זה יהיה לתקופה קצרה. שלוש עד חמש שנים, לכל היותר. האפשרות לרכוש ביטוח למשך כל החיים אינה קיימת במתכונת הזאת.
בביטוח האישי אין הגבלת זמן. מבוטח יכול להיות מכוסה במשך כל חייו. כמו כן, בניגוד לקבוצתי, שהחזר חלק מההוצאות מותנה בהצגת קבלות, כאן, באישי, אין צורך בכך. הכסף מוחזר במלואו על פי התנאים הכתובים בפוליסה.
חוק הסיעוד אינו מהווה פתרון לאנשים שהגיעו למצב סיעודי. הטיפול בהם אינו כלול בסל הבריאות. הביטוח הקולקטיבי הנמכר בקופות החולים אינו מכסה. מה שנותר, למי שיש באפשרותו לעמוד בתשלומים החודשיים, זה לעשות ביטוח אישי בחברה פרטית.
המלצות המומחים
בעלי מקצוע המתמחים בייעוץ פנסיוני מציעים ללקוחותיהם לפנות למספר חברות ביטוח ולדרוש הצעות מחיר. מאחר וכל חברה מציעה תנאים שונים, חשוב לבדוק זאת על מנת לקבל את ההצעה המשתלמת ביותר.
לאחר שנבחרה החברה המציעה את התכנית המשתלמת והמתאימה ביותר ליכולת התקציבית, אפשר להתמקח על המחירים ולנהל משא ומתן. הדבר נהוג בכל התחומים וגם כאן זאת אינה חריגה מהנורמה.
חשוב לקרוא את השורות הקטנות בחוזה ואת כל התנאים הנלווים. בעת הצורך חברת הביטוח תתחייב רק על מה שכתוב שם ולא על הסכמים שנעשו בעל פה או שלא נעשו כלל ורק המבוטח חשב שכך הם פני הדברים.
אנשים הקרובים לגיל זקנה עדיף שיבחרו חלופות אחרות. ביטוח סיעודי פרטי בגילאים אלו אינו משתלם, ברוב המקרים. המחירים הנגבים עבור הפרמיה החודשית גבוהים באופן משמעותי ובמקביל התנאים אינם מכסים די הצורך תרחישים אפשריים. ילדים, לעומת זאת, כדאי לבטח מאחר והעלות החודשית הכרוכה בכך נמוכה והפרמיה נשמרת למשך כל חייהם.
עוד ממליצים המומחים לרכוש את שני סוגי הביטוחים הסיעודיים, את זה שמציעות קופות החולים (הקבוצתי) ואת הפרטי הניתן לרכישה בחברות השונות. באופן כזה ניתן להשיג כיסוי מלא שיכסה את כל המצבים העלולים להיווצר. כמעט כל היועצים הפיננסים דואגים ליידע את לקוחותיהם שתכניות הביטוח הפרטיות אינן משתנות לעומת אלה של קופות החולים העלולות לעשות זאת בהתאם להסכמים בין הקופות לחברות הביטוח.
