בשנת 2008, משרד הביטחון הקים מערכת ביטוח בריאות קבוצתית עבור נכי צה"ל הזכאים. המשרד מספק מימון עבור הביטוח המבטיח כיסוי בסיסי לאירועים חמורים בתחום הבריאות. כיסוי זה כולל השתלות איברים, טיפולים מיוחדים בחו"ל, רכישת תרופות שאינן מופיעות בסל הבריאות הממלכתי וטכנולוגיות רפואיות הקשורות לניתוחים. במאמר הבא נרחיב על ביטוח בריאות ארגון נכי צהל.
ארגון נכי צהל
ארגון נכי צהל הוא הארגון היציג של נכי צהל. מדובר בעמותה המקבלת תמיכה והיכר אורח ממשרד הביטחון. בארגון רשומים כ-50,000 נכים, המשלמים דמי חברות חודשיים. מדובר בנכים המוכרים על ידי אגף השיקום של משרד הביטחון ושהנכות שלהם עולה על 19%. הארגון כולל גם נכים בעלי נכות של 10% עד 19%, המוכרים לפני 1 בינואר 1996.
מתוך חברי הארגון, 89% הם נכים שפציעתם אירעה במהלך שירותם בצה"ל. חברי הארגון הנוספים הם אנשי משטרת ישראל ומשמר הגבול, חברי שירות בתי הסוהר, שירות הביטחון הכללי, המוסד, משמר הכנסת, אנשי צד"ל, כיתות כוננות ביישובי ספר וחריגים שהוכרו. ההכרה של אדם כנכה צה"ל מתבצעת על ידי קצין התגמולים באגף השיקום, אשר בודק את הנסיבות של הפציעה והאם התרחשה בתקופת שירותו הצבאי או בעקבות השירות בצה"ל.
מהו ביטוח בריאות ארגון נכי צהל?
כפי שציינו, בשנת 2008 משרד הביטחון הקים מערכת ביטוח בריאות קבוצתית המיועדת לכסות מקרים חמורים. אך כדי להבטיח כיסוי רפואי נוסף לחברי הארגון ולבני משפחתם, יזם הארגון פוליסה קבוצתית. הפוליסה מספקת כיסוי בתחום הבריאות לאירועים רפואיים שונים. הפוליסה מספקת גם כיסוי רפואי לבני משפחת החבר המתאים לכיסוי הניתן לנכה צה"ל במסגרת פוליסת החובה.
ביטוח בריאות ארגון נכי צהל הוא ביטוח בריאות קבוצתי. מדובר בביטוח שמיועד לקבוצה של לפחות 50 אנשים עם מאפיין משותף. ביטוח בריאות קבוצתי מתייחס להסכם בין חברת הביטוח לנציג הקבוצה, בו נקבעים תנאי הביטוח, תקופת הביטוח, כיסויים ותשלום חודשי. הביטוח מספק כיסוי מלא או חלקי לטיפולים, ניתוחים ותרופות שאינם כלולים בסל הבריאות של קופות החולים. זה מאפשר למבוטחים לקבל שירותים רפואיים נוספים ולהתמודד עם צרכים רפואיים מיוחדים. תקופת הביטוח נקבעת לכמה שנים, לדוגמה חמש שנים.
מה זה כולל?
ביטוח בריאות ארגון נכי צהל, הוא ביטוח קבוצתי שכולל מספר כיסויים שונים-
- כיסוי לחברי הארגון- חברי הארגון נהנים מכיסוי עבור מקרים רפואיים שונים. הכיסוי כולל ניתוחים בארץ ובחו"ל, השתלות, תרופות, מחלות קשות, טיפולי שיניים ותאונות אישיות. המטרה היא לספק כיסוי מותאם אישית וטוב יותר ממה שקיים בבריאות הציבורית על מנת שחברי הארגון יוכלו לנצל את היתרונות השונים שמציע הביטוח הקבוצתי.
- כיסוי לבני המשפחה- כיסוי בריאות עבור בני המשפחה של החבר הזהה לכיסוי הניתן לנכה צה"ל במסגרת פוליסת החובה. הכיסוי כולל אירועים קשים בתחום הבריאות כמו השתלות איברים, טיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי וטכנולוגיות רפואיות הקשורות לניתוחים. הצטרפות לביטוח עבור בני המשפחה מותנית בגיל 76 ונדרש חיתום רפואי. במקרה של הצטרפות לפני גיל 76, אין מגבלת גיל על המבוטחים.
- כיסוי נוסף- רובד נוסף לחברי הארגון ולבני המשפחה מציע כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל, כמו גם שירותים נלווים לניתוחים, חליפי ניתוח, שירותים אמבולטוריים, שירותים לנשים הרות, כתבי שירות מגוונים וביטוח למחלות קשות. הצטרפות לרובד זה אפשרית עבור חברי הארגון המבוטחים בפוליסה הבסיסית ולבני המשפחה, בהתאם לתנאים המפורטים בפוליסה. ניתן גם לרכוש רובד ניתוחים פרטיים משלים לשירותי הבריאות המבוטחים במסגרת החובה, או רובד ניתוחים פרטיים מלא, וכן להוסיף רובד כיסוי למחלות קשות.
ההצטרפות לפוליסה כפופה לחיתום רפואי, ותשלומי הפרמיות נגבים באופן ישיר מהמבוטח לחברת הביטוח.
ההבדל בין ביטוח בריאות קבוצתי לאישי
כפי שציינו, ביטוח בריאות ארגון נכי צהל הוא ביטוח בריאות קבוצתי. בעוד ביטוח בריאות אישי כרוך בבחירה והתאמה אישית, ביטוח בריאות קבוצתי מותאם למאפיינים המשותפים של הקבוצה ומספק כיסוי מתקדם עבור המבוטחים. ההבדלים בין השניים מתגלים במגוון פרמטרים. ראשית, בביטוח בריאות קבוצתי ההיקף של הכיסוי נקבע מראש ומוגדר בהסכם בין חברת הביטוח לנציג הקבוצה. לעומת זאת, בביטוח בריאות אישי, ההיקף של הכיסוי נקבע על פי בחירת הפוליסה המתאימה לצרכים והיכולות של המבוטח.
עוד הבדל חשוב הוא התהליך של הצטרפות לביטוח. בביטוח בריאות קבוצתי, אפשר להצטרף לפוליסה ללא הצהרת בריאות או חתימה רפואית, בעוד שבביטוח בריאות אישי, הצטרפות המבוטח דורשת אישור מתאים ועבירת תהליך בריאותי.
הבדלים נוספים בין השניים מתבטאים בתשלום לביטוח ובתקופת הביטוח. בביטוח בריאות קבוצתי, תשלום הביטוח נמוך יותר מאשר בביטוח אישי ותקופת הביטוח ארוכה יותר. בדרך כלל בביטוח קבוצתי הפוליסה ניתנת לחמש שנים. לעומת זאת, בביטוח בריאות אישי הפוליסה תתחדש בכל שנתיים.
המאפיינים של ביטוח בריאות קבוצתי
ביטוח בריאות קבוצתי מציע מאפיינים המאפשרים רכישה של ביטוח בריאות לקבוצה-
- הביטוח מיועד לקבוצות הכוללות 50 אנשים ומעלה אשר המשתתפים בעלי מקור משותף כגון מקום עבודה, ארגון או מועדון. מאחר שארגון נכי צה"ל מונה 50,000 משתתפים אשר חולקים מכנה משותף, ביטוח זה מיועד להם.
- תנאי הביטוח מוגדרים על ידי הסכם בין הממונה על הקבוצה וחברת הביטוח.
- הפרמיה מוגדרת באופן אחיד עבור כל חבר בקבוצה, בהתאם לקבוצות הגיל השונות.
- במקרים מסוימים, אין דרישה להגיש הצהרת בריאות.
- הביטוח מתקיים על פי התנאים שצוינו בפוליסה וחברת הביטוח משלמת את ההוצאות הרפואיות על פי הכיסוי המוסכם.
לסיכום
ביטוח בריאות ארגון נכי צהל הוא ביטוח בריאת קבוצתי המיועד לחברי הארגון ובני המשפחות שלהם בשביל לספק מענה עבור טיפולים רפואיים מורכבים ויקרים יותר. התשלום עבור הביטוח כולו ממומן על ידי המדינה באמצעות משרד הביטחון.
