קרנות פנסיה מעניקות כיסוי למקרים של אי-כושר עבודה על בסיס מרכיב כללי בלבד, בעוד פוליסות ביטוח פרטיות מאפשרות התאמה אישית של תנאים והרחבות. זהו ההבדל העיקרי שמתוכו נגזרות שאר ההשלכות בענף הביטוח
ביטוח מפני אובדן כושר עבודה נועד לספק חלופת הכנסה למבוטח שיכולת ההשתכרות שלו נפגעה. למרות המטרה המשותפת של תכניות הביטוח, קיימת שונות רבה בתנאי הפוליסות והבדלים בין כיסוי הניתן במסגרת קרנות הפנסיה לבין הכיסוי בפוליסות הביטוח.
בקרן פנסיה יש מרכיב "נכות" שאמור לתת את המענה למצבים המתוארים לעיל, אך זהו כיסוי שאינו מקצועי אלא כללי או בסיסי בלבד. לעומת זאת, פוליסות ביטוח פרטיות כוללות הגדרות והרחבות ספציפיות יותר. הכיסוי הניתן במסגרתן מותאם אישית למבוטח ולרוב הוא מקל על קבלת כספי הפיצויים לאחר תביעה.
כדי לשפר את סעיף ה"נכות" בקרן הפנסיה ניתן לרכוש כיסוי ביטוחי בנפרד וכך להרחיב את הגדרות העיסוק. אפשרות אחרת היא לרכוש ביטוח פרטי לטובת מצבים מן הסוג הזה. זו גם האופציה המומלצת עבור רוב ציבור העובדים בישראל.
מבחינת הגדרות, בקרן פנסיה מתייחסים למקרים של אי-כושר עבודה בתור מצבים שבהם המבוטח לא יכול לעסוק בכל עיסוק סביר התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו. לעומת זאת, בפוליסות ביטוח פרטיות ניתן גם לכלול את ההגדרה הרחבה המתייחסת למצב שבו המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוקו הספציפי ב-5 השנים האחרונות. זהו גם הכיסוי שנמכר למקצועות מסוימים בלבד. בקרן פנסיה גובה הכיסוי נקבע לפי גיל העמית במועד הכניסה לקרן וסוג המסלול שבחר, בעוד בפוליסות הביטוח סכום הפיצוי הוא פונקציה של ממוצע השכר בפוליסה.
מה כוללת תכנית ביטוח בסיסית?
חשוב להבין את ההשלכות של ההבדלים בין כיסוי מקרים של אובדן כושר עבודה בקרנות פנסיה לבין פוליסות הביטוח. ראשית, המפקח על הביטוח קבע באפריל 2015 שבין תכניות הביטוח המשווקות היום קיימת שונות רבה בתנאי הפוליסות. התנאים קובעים את זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח ולכן הוא חייב להיות מודע אליהם. שנית, התנאים הכלולים בחלק מהתכניות המשווקות אינם מספקים את צרכי המבוטח. לפיכך נקבע מבנה תכנית אחיד ומודולארי שכולל תכנית ביטוח בסיסית. לתכנית הזו ניתן לצרף מסמכים המאפשרים את הרחבת הכיסוי הבסיסי ובהתאם לבחירת המבוטח.
היכרות עם המבנה של תכנית הביטוח הבסיסית יכולה לסייע למי שרוצה להבין לעומק את ההבדל בין הכיסויים למקרים של אובדן כושר עבודה. בתכנית הביטוח הבסיסית מוגדרים מקרים מן הסוג הזה עקב מחלה או תאונה, שבעקבותיהן נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע ובשיעור של 75% לפחות לעסוק בעיסוקו. ההגדרה גם תקפה למצבים בהם נשלל כושר העבודה של המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר אחר התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו, 3 שנים לפני קרות מקרה הביטוח.
כמו כן, תקופת הביטוח נמשכת עד הגיעו של המבוטח לגיל פרישה. הדגש העיקרי הוא על תקופת ההמתנה ותגמולי הביטוח בתכנית הבסיסית ישולמו לאחר 3 חודשים מקרות מקרה הביטוח. המבטח נדרש לשלם את מלוא תגמולי הביטוח שנרכשו במסגרת הפוליסה ועליו גם לשאת בהוצאות התגמולים ללא תקופת המתנה נוספת במקרה של אי-כושר עבודה חוזר. התגמולים משולמים מדי חודש בחודשו החל מתום תקופת ההמתנה עד תום החודש בו הגיע המבוטח לגיל פרישה, או תום החודש שבו חדל להיות במצב של אי-כושר עבודה מוחלט. גיל הפרישה עומד נכון להיום על 67 עבור גברים ועל 62 עבור נשים.
הרחבות לפוליסת ביטוח פרטית
עוד הבדל משמעותי נובע מהעובדה שניתן להוסיף הרחבות לפוליסה שנרכשת דרך חברות הביטוח. בקרן פנסיה כמעט לא קיימת אופציה כזו, כי מדובר כאמור על מרכיב אחד מבין רבים ועל ייעוד שונה של מטרות החיסכון. המבוטח יכול לבחור להרחיב את הגדרת מקרה הביטוח והמבטח רשאי להציע למבוטח לעבור הליך שיקום מקצועי.
נספחים נוספים שכדאי להכיר מתייחסים לתגמולי הביטוח, קיצור תקופת ההמתנה, ביטול קיזוז מול גורם ממשלתי (שבו המשמעות היא זכאות לסכום הפיצוי החודשי המלא גם בקבלת פיצוי בגין אותו מקרה מגורם ממשלתי כלשהו), ביטול קיזוז הכנסות אחרות והגדלת תגמולי הביטוח כתוצאה מגידול בשכר המבוטח.
כמובן שכל הרחבה או תוספת לפוליסת הביטוח הבסיסית כרוכה בתשלום נפרד. אפשר לשלם על נספח תשלום נוסף במקרה סיעוד ועל נספח הגדלת תגמולי הביטוח בתקופת אי-כושר העבודה. בתוך כך, נספח ברות ביטוח קובע כי למבוטח יש זכות לחזור ולרכוש את היקף הכיסוי הביטוחי המלא שהיה בפוליסה טרם הקטנת היקף הכיסוי ובהתאם לתנאים המקוריים, ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום רפואי.
נספח אחר שמוזכר על ידי המפקח על הביטוח מאפשר הרחבה של תקרת הפיצוי החודשי בפוליסה עד לשיעור של 120% מבסיס הפיצוי החודשי הקבוע בפוליסה. מטבע הדברים, הרחבות מן הסוג הזה לא קיימות בקרנות הפנסיה והכיסוי הניתן בהן עבור אי-כושר עבודה הוא כאמור בסיסי וכללי בלבד.
