הקומבינה של ביטוחי הבריאות

קומבינה בביטוחי בריאותממחקר שנערך לאחרונה בתחום הביטוחים בישראל עולה תמונה מעניינת לפיה בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית במספר האזרחים שמחזיקים בביטוח משלים (75% מהציבור), וכן כי קיימת עלייה משמעותית ביותר במספר האנשים שמחזיקים בביטוח פרטי (כל אזרח שלישי) במקביל לביטוח המשלים.

בעגה המקצועית הנהוגה בתחום הביטוח מקרה כזה שבו מבוטח מחזיק בשני סוגים של פוליסות ביטוח מקבילות וחופפות נקרא כפל ביטוח.

שימו לב – הרוב המוחלט של הביטוחים הפרטיים שנמכרים בישראל הם מסוג ביטוח מהשקל הראשון. המשמעות היא ששליש מהציבור במדינת ישראל משלם מדי חודש שני תשלומים עבור אותו המוצר בדיוק מבלי שהוא מודע לכך או להשלכות של עובדה זו.

מסע השכנועים של חברות הביטוח

כאשר אדם מן השורה מגיע למצב שבו הוא נדרש להפעיל את הביטוח לרוב הוא עובר מסכת שכנועים במסגרתה מנסה החברה שביטחה אותו באופן פרטי לעבור את הטיפול שהוא נזקק לו במסגרת ביטוח הבריאות המשלים. בתמורה לכך מבטיחים לו בחברת הביטוח שיזכה לפיצוי כספי מסוים שקופות החולים מנועות מלהעניק לו.

הפיצוי משתנה בהתאם לתנאים הנקובים בפוליסה אך לרוב מדובר על פיצוי בגובה של חמישים אחוז מעלות הניתוח, מהתשלום עבור הימים בהם היה מאושפז או משכר המנתח. שימו לב – מבחינה חוקית חל איסור מוחלט על קופות החולים להציע למבוטח הצעה נגדית כיוון שכל שמותר לה לעשות הוא להעניק שיפוי, כלומר כסף שמועבר לבית החולים או למנתח ולא פיצוי, כלומר כסף שמועבר למבוטח.

בסופו של דבר נוצר מצב לפיו ההוצאה הכבדה מוטלת על קופות החולים ולפיכך המערכת הציבורית מסבסדת את בעלי ההון השולטים על חברות הביטוח הפרטיות. ההוצאות הבריאותיות הלאומיות הולכות ועולות משנה לשנה והדבר לא מלווה בשום צורה או אופן בתועלת בריאותית של ממש לציבור.

חלקם של הרופאים בעניין

הרופא המנתח מודע לכך שבכוחו להשפיע על החלטתו של המטופל בנוגע למסלול שבו יבחר להפעיל את הביטוח. חברות הביטוח הפרטיות מודעות לכך גם כן ולכן רבות מהן מציעות לרופאים מסוימים להמליץ למטופלים שלהם להפעיל את הביטוח המשלים וזאת עבור תשלום של סכום כסף מסוים. באופן זה גם הרופאים גוזרים קופון ונהנים מתוספת תשלום ללא תוספת עבודה.

ההפסד כולו של קופות החולים

המפסידות הגדולות מהקומבינה של חברות הביטוח הפרטיות הן קופות החולים כמובן. ראשית, הן גובות מהמבוטחים שלהן סכומי כסף צנועים באופן משמעותי מחברות הביטוח הפרטיות. שנית, אין באפשרותן לדחות מבוטחים על רקע של בעיות רפואיות וזאת בניגוד לחברות הביטוח שבהחלט רשאיות לעשות כן. בנוסף לכך, בדרך כלל קופות החולים הן אלו שצריכות לעמוד בהוצאות עבור שכר המנתח והניתוח בזמן שחברות הביטוח הפרטיות יוצאות בזול.

לפי ההערכות העדכניות ביותר בנושא זה נראה כי בניתוח אחד משניים שנערך בישראל המנותח החזיק בביטוח פרטי בנוסף לביטוח המשלים וחרף זאת התשלום יצא מכיסן של קופות החולים.

המרוויח לכאורה

על פניו נראה כי המבוטחים הם אלו שנהנים מכל העולמות אך תפיסה זו אינה נכונה. בין היתר הסיבה לכך נעוצה בעובדה שמבוטחים רבים לא זוכים לקבל את מלוא הפיצוי שהם יכולים לקבל. חשוב מאוד שהמבוטחים בפוליסה פרטית יהיו מודעים לכך שבאפשרותם לקבל פיצוי גבוה יותר ככל שהניתוח יקר יותר וזאת כיוון שחברת הביטוח תעשה כל שביכולתה על מנת שלא לעמוד בהוצאות הניתוח.

בנוסף לכך, מדי חודש המבוטחים משלמים שתי פרמיות מלאות בעוד שבפועל הם יקבלו רק מוצר אחד.

האחריות הלאומית

חשוב להבין שמדי שנה הגופים הציבוריים למעשה מסבסדים קבוצה קטנה של גופים פרטיים עשירים. בכל שנה עוברים מאות מיליוני שקלים מקופות החולים לחברות הביטוח הפרטיות ואיש לא נותן על כך את הדעת. לפי ההיגיון הבריא, מאחר ופוליסות הביטוח הפרטיות עולות פי שניים ואף שלושה מהפוליסות של הביטוח המשלים, הרי שהתשלום במקרה הצורך עבור ניתוח צריך לצאת מכיסן של חברות הביטוח אבל המציאות מראה לנו אחרת.

לפני מספר שנים הועלתה הצעה על ידי המפקח ידין ענתבי שחברות הביטוח הפרטיות יחויבו להציע ללקוחות שלהן ביטוח מצומצם שיציע ללקוחות שלהן פיצוי בגובה מסוים שאותו לא יכולות להציע להן קופות החולים. מדובר על מעין ביטוח משלים לביטוח המשלים אך נכון לכתיבת שורות אלה רק חברת ביטוח אחת מציעה את הפוליסה הזו למבוטחים שלה.

נכון להיום הגישה של משרד האוצר היא שהאחריות על עניין כפל הביטוח נתונה לאזרחים שצריכים להפעיל שיקול דעת. עם זאת, לפי משרד הבריאות יש להתערב בעניין זה ויפה שעה אחת קודם. לפי המפקח על קופות החולים במשרד האוצר נוצר מצב של עשיית עושר ולא במשפט ובמשרד הבריאות מתגבשת תכנית אופרטיבית שמטרתה להביא לשינוי החקיקה הקיימת.

פרופסור רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות דיווח לאחרונה כי נבדקת האפשרות לטפל בסוגיה הבעייתית הזו כבר במסגרת חוק ההסדרים הקרוב.