מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודימגמת הזדקנות האוכלוסייה, אשר באה לידי ביטוי בעשורים האחרונים בכל רחבי העולם המודרני, אינה פוסחת גם על מדינת ישראל הקטנה. בעקבות ההתפתחות הרפואית הניכרת לאורך השנים האחרונות, וכן הזמינות הגוברת של טיפול רפואי לכל פלחי האוכלוסייה, יותר ויותר ישראלים זוכים להגיע לגילאי 80 ו-90, גילאים אשר בעבר הלא רחוק נחשבו כגילאים "תנכיים" כמעט.

עם זאת, מגמת הזדקנות האוכלוסייה מובילה גם לעלייה במספרם של התושבים הישראלים המוגדרים כסובלים ממצב סיעודי. מצב זה, בהגדרתו, מתייחס לאותם האנשים אשר בעקבות ליקוי בריאותי או נפשי חמור, איבדו את יכולתם להתנהל באופן עצמאי במהלך חיי היום יום, ומשכך נזקקים לסיוע צמוד מטעם גורם שלישי, וזאת אף במסגרת הפעולות הפשוטות ביותר. יש לציין, כי אף שהזקנה אינה בהכרח הגורם הבלעדי המוביל למצב סיעודי, הרי שהיא נחשבת כאחד מהגורמים העיקריים התורמים לכך, ובמידה ניכרת.

מהו ביטוח סיעודי?

כמשתמע משמו, ביטוח סיעודי הוא סוג מסוים של פוליסת ביטוח, אשר מטרתו לספק רשת הגנה עבור מי שמוגדר כסובל ממצב סיעודי, ומשכך אין ביכולתו להתנהל באופן עצמאי במהלך חיי היום יום. בדומה לסוגים נוספים של פוליסות ביטוח בישראל, גם הביטוח הסיעודי מסופק מטעם חברות הביטוח בישראל, וזאת תחת פיקוח מטעם גורמי משרד הרווחה.

הביטוח הסיעודי בא לידי ביטוי בהעניקו לסובל ממצב סיעודי סיוע כלכלי חודשי, אשר יאפשר לו להחזיק בקרבתו מטפל סיעודי צמוד, או לרכוש מכשירים רפואיים שונים אשר יסייעו לו בביצוע הפעולות השגרתיות אותן כל אדם נדרש לבצע מדי יום, כגון קימה וישיבה, התרחצות, אכילה ושתיה, וכדומה. סיוע זה מהווה במקרים רבים רשת הביטחון האישית של האדם, אשר מעניקה לו את היכולת לקיום בסיסי בכבוד, ומונעת ממנו מלהפוך לנטל על בני משפחתו.

כיצד נקבע מיהו הסובל ממצב סיעודי?

מטבע הדברים, ההגדרה של אדם כסובל ממצב סיעודי היא פעמים רבות סובייקטיבית, שכן כידוע כל אדם הוא עולם ומלואו, ובעוד שקשיים פיזיים או נפשיים מסוימים יכולים למנוע מאדם ספציפי את היכולת להתנהל באופן עצמאי, לא כך הדבר ביחס לרעהו, אשר בכוחו להתמודד עם אותם הקשיים בהצלחה.

מסיבה זו, ועל מנת ליצור קריטריון מקובל המאפשר לקבוע מיהו אדם הסובל ממצב סיעודי, אימצו גורמי המוסד הביטוח הלאומי מבחן מיוחד, אשר מכונה "מבחן ה-ADL". מבחן זה, אשר אומץ בהמשך גם על ידי חברות הביטוח הפרטיות, בוחן את יכולתו של הנבדק לבצע בכוחות עצמו שש פעולות יומיומיות, וזאת על מנת לקבוע האם ביכולתו להתנהל באופן עצמאי, ולו בצורה הבסיסית ביותר.

ששת הפעולות הכלולות במבחן ה-ADL הינן:

  • מעבר ממצב ישיבה למצב עמידה, ולהיפך
  • אכילה ושתיה (גם במידה והאוכל הוכן על ידי גורם אחר)
  • התרחצות
  • לבישה ופשיטה של בגדים
  • יכולת התניידות עצמאית (גם בעזרת שימוש בכלי סיוע, כגון מקל הליכה)
  • יכולת שליטה על הסוגרים.

במידה ונמצא, כי הנבדק אינו בעל יכולת לבצע בכוחות עצמו את ששת פעולות אלו, הרי שהוא יוגדר כסובל ממצב סיעודי, ומשכך יהא זכאי למלוא ההטבות המוענקות לסובלים ממצב זה, ולרבות פדיון הביטוח הסיעודי, במידה ורכש כזה.

יש לציין בהקשר זה, כי פעמים רבות, חברות הביטוח הפרטיות מסרבות לבקשתו של מבוטח לפדיון הפוליסה, בטענה כי מתוך ששת הפעולות, יש ביכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי חלק מהן. חשוב לזכור בהקשר זה, כי גם חוסר יכולת לבצע חלק מהפעולות בלבד עשוי להיחשב כמספיק לצורך הכרה במבוטח כסיעודי, וזאת כתלות בחומרת מצבו הרפואי הכולל.

ראו גם:

כפל ביטוחים סיעודיים